Å gjøre feil er menneskelig, men det er viktg å lære av feilene. Det var ­gjennomgangstemaet på Pasient­sikkerhets­konferansen i Bodø i september. NFF er representert i styringsgruppen og i programkomiteen ved Laila I. Bruun. Årets program var spennende og ­variert, med mange tanke­vekkende innlegg. Det var også en egen sesjon med fokus på legemidler.

Pasientsikkerhet handler om at man ikke påfører pasientene skade eller død, mens ­kvalitet handler om den beste behandlingen vi kan gi pasienten. Når vi vet at tretti til femti ­prosent av alle legemidler brukes feil, er det helt klart at også vi farmasøyter har et ansvar for å få ned de høye tallene.

Norge er det første landet i Europa som ­systematisk gjennomgår helsevesenet. Ved å sette fokus på pasientsikkerhet og nye IKT-­systemer vil vi fange opp og registrere flere feil enn før. Vi får nå altså dokumentasjon. Det kan bli noen år med overskrifter i media om avvik i pasientsikkerheten, men det bør håndteres ved å innrømme dette. Målet er å bli bedre, og da må det undersøkes hvordan det står til i ­øyeblikket. Selv om det ikke-­realistiske målet er null feil, er det viktigste at vi lærer av de feil vi gjør og at vi får lærende organisasjoner.

«The greatest obstacle to discovery is not ­ignorance – it is the illusion of knowledge», ifølge Daniel J. Boorstin.

Kan du ikke måle det, kan du ikke forbedre det. Kan du ikke definere det? Hva skal du da forbedre?

Det blir stadig viktigere å ta kunnskapsbaserte avgjørelser: Kunnskap om hva vi bør gjøre, men også kunnskap om hva vi gjør, ikke hva vi tror vi gjør. Dessuten trenger vi kunnskap om hvordan vi kommer fra det vi gjør til det vi burde gjøre.

Ledelsen har en nøkkelrolle i kvalitets- og sikkerhetsarbeid. Den legger føringene og setter standarden. Vi har gått fra at individet holdes ansvarlig (personlig feil) til at det er styret og organisasjonen som holdes ansvarlig. Alle i teamet må ha samme definisjon av kvalitet, skal man oppnå noe. Prosedyrer og retningslinjer må implementeres i hele organisasjonen og initieres og forankres i ledelsen.

Problemer er ofte sammensatte. Mang­lende kommunikasjon og koordinering ­(samhandling) i pasientforløpet blir gjerne trukket frem som et område som bør priori­teres. Er det for høy terskel til samhandling? Grenseflatesituasjoner bør diskuteres med annet helsepersonell på forhånd. Ulike ­profesjoner har ulike kulturer og måter å se verden på, noe som er viktig å ta med seg inn i samhandlingen. Undersøkelser har vist at endringer i kulturen på den enkelte ­arbeidsplass har stor innvirkning på pasientsikkerheten.

I Norge har vi mange lovpålagte krav som hindrer god pasientflyt. Ofte blir personvernet brukt som unnskyldning. Spør det norske folk om de er opptatt av personvern, så vil nok de fleste svare ja. Men vet de egentlig hva de tar stilling til? Hadde de svart ja dersom de visste at helsepersonell ikke har tilgang til ­helseopplysningene deres annet sted i helsevesenet?

Hvordan bør vi organisere oss og informasjonsutvekslingen på best mulig måte til det beste for pasienten? Den diskusjonen er ­allerede startet og vil garantert fortsette inn i hvordan vi skal organisere oss i sam­handlingsreformen som trer i kraft fra nyttår. Det er mange prosjekt av nyere dato som har vist og viser at farmasøyter bidrar til gode pasientforløp. Vårt viktigste budskap er at farmasøytene er en del av løsningen.